Innerhalb der obligatorischen Krankenpflegeversicherung der Schweiz gibt zwei Arten der Zuzahlung: den Selbstbehalt und die Franchise. Neben der monatlich zu entrichtenden Versicherungsprämie sind dies Ihre Zuzahlungen an die anfallenden Krankenkosten.
Wichtig: Selbstbehalt und Franchise fallen nur dann an, wenn Sie einen versicherungspflichtigen Krankheitsfall haben. Lehnt Ihre Versicherung die Übernahme der Krankheitskosten ab, so fallen auch kein Selbstbehalt oder Franchise an. Allerdings müssen Sie in diesem Fall die Krankheitskosten komplett selbst tragen.
Selbstbehalt
Der Selbstbehalt ist gesetzlich auf 10% der Krankenkosten festgelegt. Das heisst, dass Sie im Krankheitsfall 10% der Krankenkosten selbst tragen müssen, die restlichen 90% zahlt Ihre Krankenversicherung.
Der Selbstbehalt ist im Kalenderjahr auf 700 CHF gedeckelt, bei Kindern 350 CHF. Bis zu diesem Betrag zahlen Sie 10% der Krankenkosten, ab 700 CHF (350CHF bei Kindern) zahlt die Versicherung 100% der Kosten.
Beachten Sie bitte auch, dass Sie innerhalb der Franchise selbst für alle Kosten aufkommen müssen. Erst wenn Sie die Franchise ausgeschöpft haben, übernimmt die Krankenkasse 90% der Kosten.
Beispiel: Sie hatten im laufenden Jahr Krankheitskosten von 12’000 CHF und eine Jahresfranchise von 2‘500 CHF. Welche Kosten fallen für Sie an und welche Kosten muss Ihre Krankenversicherung zahlen?
12’000 CHF Kosten
– 2’500 CHF Franchise
=9’500 CHF Kostenbeitrag Krankenversicherung ohne Selbstbehalt
– 10% Selbstbehalt
= 950 CHF Selbstbehalt
=> 700 CHF Maximalbeitrag Selbstbehalt
= 9’500 CHF Kostenbeitrag Krankenversicherung ohne Selbstbehalt
– 700 Maximalbeitrag Selbstbehalt
= 8‘800 CHF Beitrag Krankenkasse
= 2’500 CHF Franchise
+ 700 CHF maximaler Selbstbehalt
=3‘200 CHF Ihr Kostenanteil
Besonderheiten bei Schwangerschaft, Mutterschaft und Geburt
Es gibt aber auch Situationen, bei denen kein Selbstbehalt (und auch keine Franchise) erhoben wird. Zum einen betrifft dies die Kosten einer normalen Schwangerschaft. Bei regulären Vorsorgeuntersuchungen im Rahmen einer Schwangerschaft sowie für die Kosten der Geburt (auch Kaiserschnitt!) wird kein Selbstbehalt erhoben. Das gilt auch für die Spitalkosten, die Erstuntersuchung und Versorgung des Babys sowie die Stillberatung.
Wichtig: Gibt es im Rahmen der Schwangerschaft medizinische Probleme, die über die reinen Vorsorgeleistungen hinausgehen, so werden wieder ganz normal Selbstbehalt und Franchise erhoben.
Allerdings gilt seit März 2014, dass ab der 13. Schwangerschaftswoche auch Komplikationen im Rahmen der Schwangerschaft von Selbstbehalt und Franchise ausgenommen sind. Das gilt für alle medizinischen Leistungen bis 8 Wochen nach der Geburt.
Beispiel: Eine werdende Mutter hat von der 5. Bis zur 8. Schwangerschaftswoche erhebliche Beschwerden mit der Schwangerschaftsübelkeit. Diese Kosten fallen vor der 13. Schwangerschaftswoche an und zählen nicht zu den üblichen Vorsorgeuntersuchungen. Es fallen daher Selbstbehalt und Franchise an.
Beispiel: Eine werdende Mutter muss im letzten Schwangerschaftsdrittel liegen und benötigt spezielle medizinische Versorgung. Die Komplikationen liegen zeitlich nach der 13. Schwangerschaftswoche und die werdende Mutter ist von Selbstbehalt und Franchise befreit. Die Krankenkasse muss also sämtliche Behandlungskosten, die mit der Schwangerschaft im Zusammenhang stehen, übernehmen.
Wichtig: Krankenkassen können oft nicht unterscheiden, ob es sich um Mutterschaftsleistungen im Rahmen einer Schwangerschaft handelt oder nicht. Achten Sie daher darauf, dass der behandelnde Arzt auf der Rechnung als Behandlungsgrund „Schwangerschaft“ ankreuzt.
Besonderheiten bei Unfall
Die bisher beschriebenen Regelungen gelten nur für Kosten der Krankheit. Hatten Sie jedoch einen Unfall mit daraus entstehenden Kosten, so gilt es zu unterscheiden, wo Sie Ihre Unfallversicherung abgeschlossen haben. Sind Sie über Ihren Arbeitgeber unfallversichert, so übernimmt die Unfallversicherung 100% der Unfallkosten. Haben Sie jedoch die Unfalldeckung bei Ihrer Grundversicherung abgeschlossen, so gelten hier die gleichen Regelungen wie bei Krankheit. Das bedeutet, dass Sie auch für Unfallkosten zunächst Franchise und Selbstbehalt selbst zahlen müssen.
Beispiel: Sie hatten in den Ferien einen Skiunfall. Ihr Arbeitgeber hat Sie bei der SUVA gegen Berufs- und Nichtberufsunfall versichert. Sie müssen weder Franchise noch Selbstbehalt zahlen.
Besonderheit bei Spitalaufenthalt
Bei Spitalaufenthalt müssen Sie zusätzlich zu Franchise und Selbstbehalt noch pro Tag 15 CHF selbst zahlen. Damit die Grundversicherung nicht noch Ihre normalen Lebenshaltungskosten, insbesondere Verpflegung, finanzieren muss, wird dieser Kostenbeitrag pauschal erhoben.
Ausgenommen sind hiervon Kinder und Jungendliche bis 25 Jahren wenn diese sich noch in Ausbildung befinden. Ausserdem sind auch Schwangere von dieser Kostenpauschale ausgenommen.
Wichtig: Zahlt Ihre Krankenversicherung nichts an den Spitalaufenthalt, weil es sich beispielsweise nicht um eine versicherungspflichtige Leistung handelt oder die Franchise noch nicht ausgereizt ist, dann darf der Versicherer von Ihnen die 15 CHF nicht einfordern.
Franchise
Auch die Franchise ist Ihr Kostenanteil an den entstehenden Krankenkosten. Dabei zahlen Sie im Krankheitsfall zunächst ihren Eigenanteil, also die Franchise. Die Krankenkasse übernimmt dann erst die Krankenkosten, wenn diese die Franchise übersteigen. Mit der Franchise können Sie die Höhe Ihrer Krankenkassenprämien individuell steuern. Eine hohe Franchise senkt die Prämie, während Sie bei einer niedrigen Franchise höhere Prämien zahlen müssen.
Im Gegensatz zum Selbstbehalt ist die Franchise jedoch frei wählbar. Die zur Auswahl stehenden Franchisen entnehmen Sie bitte dem jeweiligen Grundversicherer. In der Regel werden folgende Franchisen angeboten:
300 CHF, 500 CHF, 1‘000 CHF, 1‘500 CHF, 2‘000 CHF und 2‘500 CHF.
Welche Höhe der Franchise in Ihrem Fall die günstigste ist, hängt von den zu erwartenden Krankheitskosten ab. Pauschal gilt folgendes:
Rechnen Sie eher mit geringen oder keinen Krankheitskosten, dann wählen Sie die höchste Franchise.
Rechnen Sie eher mit hohen Krankheitskosten, dann wählen Sie eher die geringste Franchise.
Die Erfahrung hat gezeigt, dass bei zu erwartenden Krankheitskosten von etwa 1‘500 bis 2‘500 CHF der Umkehrpunkt liegt. Erwarten Sie also Krankheitskosten unter 1‘500 CHF, dann sollten Sie sich für die höchste Franchise entscheiden. Gehen Sie hingehen davon aus, dass Ihre Krankheitskosten im laufenden Jahr über 2‘500 CHF liegen, dann sollten Sie die geringste Franchise, also 300,-CHF wählen. Die Wahl der besten Franchise ist fast eine kleine Wissenschaft für sich. Idealerweise rechnen Sie die verschiedenen Szenarien für sich mit Ihren konkreten Prämiendaten durch.
Wichtig: Sie sollten mit Vorteil entweder die höchste oder die geringste Franchise wählen. Die Franchisen dazwischen sind für den Versicherten in der Regel ungünstig.
Änderung der Franchise
Wollen Sie die Franchise für das kommende Kalenderjahr senken, so gelten die gleichen Fristen wie für den Wechsel der Krankenkasse. Sie sollten daher die Änderung der Franchise bis spätestens am 30. November Ihrer Krankenkasse mitteilen, am besten per eingeschriebenem Brief. Die Krankenkasse darf Ihnen die Senkung der Franchise nicht verwehren, Sie haben hier absolut freies Wahlrecht.
Wollen Sie bei der gleichen Krankenkasse versichert bleiben und die Franchise erhöhen, dann können Sie dies sogar bis 31. Dezember Ihrer Krankenkasse mitteilen.
Bei den Fristen gilt zu beachten, dass die Mitteilung am letzten Arbeitstag des entsprechenden Monats beim Krankenversicherer eingetroffen sein muss.
Beispiel: Im Moment haben Sie die höchste Franchise von 2’500,-CHF. Aufgrund einer geplanten Operation erwarten Sie für das kommende Kalenderjahr Krankheitskosten von über 20‘000 CHF. Ändern Sie unbedingt Ihre Jahresfranchise auf 300,-CHF. Sie können damit sehr viel Geld sparen:
Höchste Franchise
2 500 Franchise
2 652 Prämie (Jahreskosten)
700 Selbstbehalt (10% und maximal 700,-)
5 852 Gesamtkosten für den Versicherten
Tiefste Franchise
300 Franchise
4 080 Prämie (Jahreskosten)
700 Selbstbehalt (10% und maximal 700,-)
5 080 Gesamtkosten für den Versicherten
772 Einsparung
Gemäss Rechenbeispiel sparen Sie mit dem Wechsel der Franchise 772 Franken im Jahr.
Tipp: Sie können auch ohne einen Wechsel der Franchise Geld sparen, indem Sie beispielsweise Behandlungen -soweit dies möglich ist- innerhalb eines Kalenderjahres sammeln. Dies ist natürlich nur bei nicht aufschiebbaren Behandlungen möglich. Wenn Sie aber ohnehin Ihre Franchise innerhalb eines Jahres bereits erreicht haben, sollten Sie schauen, dass Sie weitere Behandlungen, die Sie ohnehin irgendwann einmal durchführen lassen wollten, jetzt auch noch mit erledigen.
